Důležitost suplementace probiotik pro optimální zdraví střevní mikrobioty

1. Střevní mikrobiota a dysmikrobióza

Mikrobiota je souhrn mikroorganismů žijících v určitém prostředí – v tomto případě zejména ve střevě, kde je zastoupena stovkami druhů bakterií, virů a hub. Eubióza označuje fyziologické složení mikrobiomu, které podporuje homeostázu. Naopak dysmikrobióza (též dysbióza) je narušení této rovnováhy – může být kvalitativní (změna zastoupení druhů), kvantitativní (např. přemnožení některých kmenů) nebo funkční (např. změna produkce SCFA v enterocytech). Dysmikrobióza může vzniknout:

• po dlouhodobé antibiotické (ATB) terapii (preferenčně cefalosporiny, aminopeniciliny, fluorochinolony, linkosamidy),
• vlivem neadekvátní stravy,
• stresem,
• při chronických zánětlivých onemocněních (např. IBD, IBS, metabolický syndrom),
• v důsledku stárnutí.

2. Probiotika

Probiotika jsou definována jako živé mikroorganismy, které při podání v odpovídajícím množství přinášejí hostiteli zdravotní prospěch (FAO/WHO, 2002). Nejčastěji se jedná o kmeny rodů Lactobacillus, Bifidobacterium, Saccharomyces, Streptococcus thermophilus.

Přirozené zdroje probiotik ve stravě:

• fermentované mléčné výrobky: zrající bílé jogurty (přirozený zdroj laktobacilů), kefír, podmáslí, neslazené acidofilní mléko, zákys,
• kvašená zelenina: kysané zelí, kimchi, pickles,
• fermentované sójové výrobky: tempeh, miso, tofu,
• kombucha (perlivý nápoj ze slazeného čaje, který je fermentován pomocí symbiotické kultury bakterií a kvasinek, tzv. SCOBY).

Indikace podávání probiotik:

• jako doplněk k antibiotické terapii,
• při akutních a chronických průjmech,
• u pacientů se syndromem dráždivého tračníku (IBS) nebo s idiopatickými střevními záněty (IBD) (zejména ulcerózní kolitida),
• u preventivně u hospitalizovaných nebo imunokompromitovaných pacientů (vždy se zvýšenou opatrností),
• při vaginální dysmikrobióze (např. Lactobacillus crispatus intravaginálně).

3. Prebiotika

Prebiotika jsou nestravitelné složky potravy, které selektivně podporují růst a aktivitu prospěšných mikroorganismů v tlustém střevě. Nejčastěji se jedná o oligosacharidy, složky rostlinné stravy (obiloviny, ovoce, zelenina, luštěniny):

• fruktooligosacharidy (FOS),
• galaktooligosacharidy (GOS),
• inulin.

Prebiotika přispívají k:

• podpoře růstu Bifidobacterium a Lactobacillus,
• produkci krátkořetězcových mastných kyselin (SCFA), zejména butyrátu, který podporuje integritu střevní bariéry a má protizánětlivé účinky,
• snížení pH v tlustém střevě, což omezuje růst patogenů.

Přirozené zdroje prebiotik ve stravě:

• nejbohatší zdroje: česnek, cibule, pórek, čekanka, topinambury a artyčoky,
• luštěniny (čočka, cizrna, fazole),
• významný je také oves a ječmen (díky obsahu beta-glukanů),
• jablka se slupkou, méně zralé banány a bobulové ovoce (pektin a polyfenoly),
• vařená a zchlazená škrobová zelenina (brambory, batáty), která obsahuje rezistentní škrob,
• pro udržení zdravého mikrobiomu je doporučeno jíst pestrou stravu bohatou na vlákninu 25–35 g/den pro dospělého člověka,
• při zvyšování příjmu vlákniny postupujte pozvolna a dbejte na dostatečný pitný režim, aby se předešlo nadýmání.

Další doplňky stravy a potraviny s prebiotickým efektem:

• kakao (kvalitní, neslazené): polyfenoly,
• zelený čaj: katechiny s prebiotickým účinkem,
• prebiotická vláknina (léková forma): čistý inulin, FOS, GOS.

4. Synbiotika 

Synbiotika jsou kombinace probiotik a prebiotik, jež se vzájemně potencují, urychlují kolonizaci a účinnost probiotických kmenů. Klinické studie ukazují, že synbiotika mohou být účinnější než samotná probiotika, zejména v prevenci antibioticky asociovaného průjmu a při chronických střevních zánětech. Příklady:

• Lactobacillus rhamnosus GG + inulin,
• Bifidobacterium lactis + FOS.

Je nutné rozlišovat mezi potravinami s živými kulturami a těmi, které obsahují pouze fermentační produkty, ale nikoliv životaschopné mikroorganismy!

5. Souvislost probiotik s patogenezí nemocí

a) Gastrointestinální onemocnění

• infekční průjmy: pozitivní efekt suplementace probiotik (Saccharomyces boulardii nebo Lactobacillus rhamnosus GG); mohou zkracovat délku trvání a zmírnit průběh,
• průjem asociovaný s antibiotiky (AAD): užíváním probiotik lze snížit riziko manifestace propustnosti střevní výstelky,
• klostridiová kolitida: ATB terapie je disponující faktor pro rozvoj střevní dysmikrobie a přerůstání Clostridium difficile; signifikantní benefit byl zjištěn pouze u probiotik obsahujících živé kvasinky Saccharomyces boulardii, které snižují riziko recidiv,
• IBD a IBS: některé probiotické kmeny (Bifidobacterium infantis, Lactobacillus plantarum, Saccharomyces boulardii) prokazují mírný účinek na snížení symptomů, hlavně u nadýmání a bolesti; u Crohnovy nemoci však nemají probiotika jednoznačný efekt.

b)  Metabolický syndrom (MS) a probiotika

Střevní mikrobiom hraje klíčovou roli v regulaci energetické bilance, metabolismu tuků, inzulinové senzitivity, propustnosti střevní bariéry i zánětlivé odpovědi. U obézních jedinců se typicky nachází:

• zvýšený poměr Firmicutes/Bacteroidetes, což vede k vyšší efektivitě extrakce energie z potravy (zejména z polysacharidů),
• snížené zastoupení butyrát-produkujících kmenů (Faecalibacterium prausnitzii, Roseburia spp.), které mají protizánětlivé a protektivní účinky na střevní epitel,
• zvýšená propustnost střevní bariéry („leaky gut“) – následná translokace lipopolysacharidů z G-bakterií stimuluje chronický nízce stupňovitý systémový zánět (metaflammation),
• dysmikrobióza podporuje vznik komponent MS (centrální obezity, inzulinové rezistence, arteriální hypertenze a dyslipidemie).

MS a probiotika:

• podávání prebiotik a probiotik bylo spojeno se zlepšením glukózové tolerance, snížením C-reaktivního proteinu (CRP) a s poklesem viscerálního tuku,
• vysoký obsah fermentovatelné vlákniny a polybioaktivních látek ve stravě (polyfenolů) vede k obnově zdravé mikrobiální diverzity.

c) Imunologická onemocnění a alergie

Rozvoj imunitní tolerance v raném věku je závislý na expozici mikrobiálním stimulům, zejména prostřednictvím komenzální flóry gastrointestinálního traktu. Dysmikrobióza může vzniknout během kritických období imunitního vývoje (např. perinatálně, po ATB terapii nebo císařském řezu). Klinicky se to manifestuje vyšším výskytem:

• atopické dermatitidy,
• bronchiálního astmatu,
• potravinových alergií a
• některých autoimunitních chorob (celiakie, IBD, DM 1. typu).

Jak probiotika ovlivňují imunitní odpověď:

• podpora slizniční imunity: zvýšená produkce sekrečního imunoglobulinu A (IgA), který chrání sliznice před patogeny; aktivují dendritické buňky a podporují rovnováhu mezi prozánětlivými a regulačními cytokiny (např. IL-10, TGF-β),
• podpora maturace T regulačních lymfocytů (Treg),
• Lactobacillus rhamnosus GG, Bifidobacterium infantis mohou indukovat toleranci a potlačovat nadměrnou Th2 odpověď, která je typická pro alergie,
• zpevnění střevní bariéry a snížení střevní propustnosti (tzv. leaky gut) brání průniku antigenů a mikrobiálních produktů do systémové cirkulace (snížení systémového zánětu a autoimunitní reaktivity).

d) Psychiatrické aspekty (gut-brain axis)

Existují důkazy o vztahu mezi mikrobiomem a depresí, úzkostmi či kognitivními funkcemi. Probiotika ovlivňující centrální nervový systém, bývají označována jako psychobiotika. Střevo a mozek jsou propojeny komplexní neurohumorální sítí (vagus, cytokiny, HPA osa), kde mikrobiom hraje regulační roli prostřednictvím:

• produkce neuroaktivních látek (GABA, serotonin, dopamin, SCFA),
• modulace imunitní signalizace a zánětu v CNS,
• ovlivnění stresové osy (kortizol) a permeability hematoencefalické bariéry.

Dysmikrobióza byla asociována s:

• úzkostnými poruchami,
• depresí (změny v osách HPA a serotoninergním přenosu),
• kognitivním deficitem (zejména ve stáří a u pacientů s Alzheimerovou chorobou),
• u dětí s poruchami autistického spektra byly opakovaně popsány odlišné profily mikrobiomu.

Psychobiotika jsou specifická probiotika (Lactobacillus helveticus R0052, Bifidobacterium longum R0175), která vykazují:

• anxiolytický a antidepresivní účinek,
• schopnost ovlivňovat hladiny GABA a serotoninu,
• snížení hodnot zánětlivých markerů u depresivních pacientů.

6. Shrnutí praktických bodů pro ambulantní praxi

• Vždy je na zvážení kmenově specifický výběr probiotika pro konkrétní léčbu nemoci, nikoli „univerzální jogurtové kultury“.
• U antibiotik s širokým spektrem (např. klindamycin, fluorochinolony, cefalosporiny III. generace) systematicky doporučujte ordinovat probiotikum.
• U pacientů s rizikem imunodeficitu (onkologická léčba, neutropenie, CŽK) konzultujte probiotickou léčbu se specialistou nebo volte neživé postbiotické přípravky.
• Vždy vysvětlete pacientovi nutnost pravidelného a dostatečného užívání – ideálně 1–2× denně s jídlem a s odstupem 2–3 hod. po ATB po dobu 14 dní.

Kdy být s nasazením probiotik opatrný?

• U pacientů s těžkou imunodeficiencí (neutropenie, chemoterapie) může probiotická suplementace teoreticky vést k bakteriemii či fungemii – zejména u kmenů Saccharomyces boulardii.
• Je třeba volit klinicky ověřené kmeny a informovat pacienty o rizicích při imunokompromitovaném stavu.

7. Závěr

Probiotika představují důležitý nástroj v arzenálu všeobecného lékaře. Jejich účinek je závislý na konkrétním kmeni, dávce a indikaci. Není vhodné přistupovat k nim jako k univerzálnímu doplňku, ale s vědomím jejich biologických účinků, potenciálu i omezení. V kombinaci s úpravou životosprávy a výživy mohou přispět k obnově střevní rovnováhy a zlepšení zdraví pacienta.

Zdroje:

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2013/06/03.pdf

https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2010/02/08.pdf

http://internimedicina.cz/pdfs/int/2009/01/05.pdf

Hill C, et al. The International Scientific Association for Probiotics and Prebiotics (ISAPP): The Consensus Statement on the Scope and Appropriate Use of the Term Probiotic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2014;11:506–514.

Sanders ME, et al. Probiotics and prebiotics in intestinal health and disease: From biology to the clinic. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2019;16:642.

Hempel S, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959–1969.

Markowiak P, Śliżewska K. Effects of probiotics, prebiotics, and synbiotics on human health. Nutrients 2017;9:1021.