Jaká zákonná nebo podzákonná norma upravuje povinnosti ošetřujícího lékaře k pacientovi? Ošetřující odborní lékaři velmi často delegují pomocná vyšetření, sanitky, neschopenky na praktického lékaře a jsou ošetřujícími lékaři pro danou diagnózu námi registrovaného pacienta. Typické jsou situaci, kdy si odborná oddělení pozvou pacienta na určitý termín na kontrolu a poukaz na sanitku žádají na praktickém lékaři.

Odpovídá Mgr. Libor Štajer, KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.:

Povinnosti lékaře (zejména ve vztahu k pacientovi) jsou upraveny primárně v zákoně č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách. Zde zakotvené povinnosti se však vztahují na všechny zdravotnické pracovníky, a tudíž v něm nenajdeme žádnou bližší úpravu týkající se vztahu jednotlivých lékařů.

Podrobnější úprava povinnosti ošetřujících lékařů je poté obsažena v zákoně č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění. „Ošetřujícím lékařem“ se pro účely zdravotního pojištění rozumí jak lékař registrujícího poskytovatele, tak i lékař poskytovatele specializované ambulantní péče. Tento pojem se tedy vztahuje jak na „praktického“ lékaře, tak na „ošetřujícího odborného“ lékaře. Zákon o zdravotním pojištěním tedy mezi těmito dvěma druhy lékařů nerozlišuje, a rovněž též tedy neupravuje vztah mezi nimi. Např. dle § 36 daného zákona lze provést dopravu pojištěnce (za splnění dalších zákonem stanovených podmínek) na základě indikace ošetřujícího lékaře, tj. jak lékaře praktického, tak ošetřujícího odborného. Taktéž vydání poukazu na sanitku a další obdobné úkony jsou oprávněni vydat oba výše zmíněné druhy lékařů.

Dále jsou povinnosti ošetřujícího lékaře zakotveny v zákoně č. 187/2006 Sb., o nemocenském pojištění. Tato úprava se však věnuje především povinnostem ošetřujícího lékaře ve vztahu k pracovní neschopnosti.

Vztah praktického a odborného ošetřujícího lékaře tedy není v zákoně výslovně upraven, a to ani v žádných navazujících podzákonných předpisech. Co se tedy týče Vašeho dotazu ohledně „delegace“ určitých úkonů na praktického lékaře, podle našeho názoru zde není žádná povinnost praktického lékaře těmto požadavkům (např. na vydání poukazu na sanitku) vyhovět – jedná se pouze o kolegialitu mezi lékaři. Žádné zákonné ani podzákonné ustanovení nezakotvuje povinnost praktického lékaře těmto požadavkům vyhovět. Jediné ustanovení, o které by šlo toto právně opírat, je obsaženo v čl. 4 odst. 3 Etického kodexu České lékařské komory, který stanoví mimo jiné následující: „Lékař kolegiálně spolupracuje s těmi lékaři, kteří současně nebo následně léči stejného pacienta.“ Z tohoto však dle našeho názoru nelze dovozovat povinnost lékaře vyhovět výše zmíněným žádostem odborných lékařů. Dle našeho názoru se spíše odborní lékaři odchylují od povinností stanovených v kodexu, když vyžadují provedení určitých úkonů (které mohou sami provést) po jiných lékařích.

Pro úplnost dodávám, že k delegaci určitého úkonu může dojít v rámci tzv. delegované preskripce (preskripce léčivých přípravků s preskripčním omezením „L“ na doporučení odborného lékaře). Ani v tomto případě však není praktický lékař povinen daný léčivý přípravek skutečně předepsat.

Zajímalo by mne, za jakých podmínek mohu poskytovat informace o zdravotním stavu pacienta po telefonu nebo e-mailu. Jedná se o sourozence, bratr je hospitalizovaný na našem psychiatrickém oddělení a jeho sestra, která trvale žije v Kanadě, mne o tyto informace e-mailem požádala.

Mám dotaz ohledně souběhu pracovních činností. Je možné ve zdravotnické organizací, která provádí pracovně lékařské služby a zároveň tito lékaři pracují jako praktičtí lékaři jejich úvazek rozdělit na dva, zaměřené na poskytování zdravotních služeb v rámci PLS a poskytování služeb praktického lékaře pro registrované pacienty, popřípadě i na třetí pro výkon činnosti zdravotnické asistence při pracovních, sportovních či společenských akcích?

Odpovídá: Mgr. Libor Štajer, KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.

Podle zákoníku práce, konkrétně podle § 34b odst. 2, lze mít u jednoho zaměstnavatele více pracovněprávních vztahů, tj. uzavřeno více pracovních smluv (PS), dohod o provedení práce (DPP) nebo dohod o pracovní činnosti (DPČ), ale to za splnění následujících podmínek:

1. práce, která je pro zaměstnavatele vykonávána podle jednotlivých smluv, nesmí být v těchto smlouvách stejně druhově vymezena – jinými slovy, musí se jednat o jinou náplň práce, a
2. druh práce podle jedné smlouvy nesmí být pouze „doplňkem“ k druhu práce podle smlouvy druhé.

Co se týče druhově stejného vymezení - určení, zda se ještě jedná o stejně druhově vymezené práce (a tedy zákaz souběhu) je velmi individuální a záleží na posouzení každého jednoho konkrétního případu. K tomu je třeba nad rámec výše uvedeného dodat, že posuzování druhu práce se vztahuje jak k tomu, který je uveden ve smlouvě, tak i k tomu „reálnému“, tedy ve vztahu k činnosti, kterou zaměstnanec reálně vykonává. Jako příklad, kdy je souběh možný lze uvést např. když zaměstnanec na základě jedné PS pracuje jako prodavač a na základě druhé PS jako uklízeč.

Ve Vašem případě je ke zvážení, zda je dán dostatečný rozdíl mezi „pracovnělékařskými službami“ a činností praktického lékaře. Vzhledem k tomu, že se v obou případech jedná o poskytování zdravotních služeb, lze předpokládat, že podmínka dostatečné odlišnosti by zde spíše splněna nebyla. Opět však uvádíme, že toto nelze vzhledem k relativní obecnosti dotazu určit s jistotou. Co se týče činnosti spočívající ve zdravotnického asistenci, toto opět záleží na okolnostech konkrétních případů, zde ale lze říci, že podobnost s prvními dvěma činnostmi (které pravděpodobně do dvou pracovních poměrů vydělit nelze) zde pravděpodobně bude menší a z tohoto důvodu by se mohla nabízet možnost provádění této činnosti kupř. na základě DPP (v případě, že by tato činnost byla prováděna „nárazově“ v celkovém rozsahu nepřekračujícím 300 hodin za rok. Opět však zdůrazňujeme, že se nejedná o závazné posouzení, které je možné provést až v návaznosti na znalost konkrétních okolností.

Nad rámec výše vedeného je třeba upozornit, že v případě souběhu více pracovních poměru na základě PS musí tyto dvě PS dohromady pokrývat maximálně jeden plný úvazek – souběhem pracovních poměrů tedy nelze zavázat zaměstnance ve větším rozsahu, než v jakém může být zaměstnanec maximálně zavázán na základě jedné PS (tj. jedna PS by např. pokrývala 40 % z plného úvazku a druhá 60 %). Dále je vždy třeba striktně dodržovat zejména povinné doby odpočinku mezi jednotlivými směnami.

Zdravím srdečně, mám dotaz (i za své kolegy) speciálně na sanitky. Odborníci si zvou pacienta na konkrétní termín na kontrolu, vyšetření apod. - např. na Masarykův onkologický ústav, nefrologii, urologii apod. Chtějí po praktickém lékaři, aby napsal sanitku.

Kdo má psát sanitku tam a zpět? Za jakých podmínek je možné psát sanitku s doprovodem? Musí se jednat o nevidomého pacienta, praktická hluchota a/nebo demence?

Je to věčný boj - specialisté prostě odmítají psát sanitky. Děkuji Vám.

Odpovídá: Mgr. Libor Štajer, KMVS, advokátní kancelář, s.r.o.

Děkuji za zajímavý dotaz.

Nároky pacienta na přepravu sanitou, tedy vozidlem dopravní zdravotní služby, jsou upraveny § 36 a 37 zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, a dále ve vyhlášce č. 134/1998 Sb., kterou se vydává seznam zdravotních výkonů s bodovými hodnotami. Vhodné doplňující podklady pak lze nalézt na webových stránkách VZP a dalších zdravotních pojišťoven. 

Níže přikládám vyjádření k Vašim jednotlivým dotazům:

• Kdo má psát sanitku tam a zpět?
  Co se týče nároku na přepravu sanitkou obecně, podle zákona o veřejném zdravotním pojištění má pojištěnec za splnění určitých podmínek nárok na přepravu „ke smluvnímu poskytovateli, od smluvního poskytovatele do místa trvalého pobytu nebo do místa bydliště nebo do zařízení pobytových sociálních služeb, mezi smluvními poskytovateli a v rámci smluvního poskytovatele“. Vznik nároku pacienta na tuto hrazenou službu je pak podmíněn tím, že zdravotní stav pacienta „neumožňuje přepravu běžným způsobem“. 
  
  Pokud se týká toho, kdo přesně by měl „psát sanitku“ pro pacienta, měl by to být vždy ošetřující lékař, který požaduje poskytnutí zdravotní péče pacientovi – ten sám by měl totiž posoudit, zda je přeprava sanitou vzhledem ke zdravotnímu stavu pacienta opravdu nezbytná. VZP k tomu výslovně uvádí následující:
  
  „Příkaz pro cestu ke smluvnímu poskytovateli (tj. do zdravotnického zařízení), kde má být pojištěnci poskytnuta zdravotní péče, vyplňuje odesílající lékař, který poskytnutí zdravotní péče požaduje. 
  
  Příkaz pro cestu zpět musí vyplnit lékař, který zdravotní péči poskytl, opět po zhodnocení, zda je zdravotní transport ze zdravotních důvodů nutný (po ošetření nebo po pobytu v nemocnici být nutný nemusí).“
  
  V praxi by tedy měl příkaz ke zdravotnímu transportu vystavit ošetřující lékař, který požaduje dopravu pacienta na vyšetření, které bude jako ošetřující lékař provádět. Samozřejmě mohou nastat i situace, kdy sanitu předepíše praktický lékař jakožto odesílající lékař požadující poskytnutí zdravotní péče u specialisty – to připadá v úvahu v případech, kdy praktický lékař vydá pacientovi žádanku na ošetření u specialisty a spolu s tím vydá i příkaz ke zdravotnímu transportu k tomuto lékaři, pokud to zdravotní stav pacienta vyžaduje. Cesta zpět od specialisty by však měla být zajištěna již samotným specialistou, resp. jím vystaveným příkazem ke zdravotnímu transportu. 
  
  Výše uvedené vychází ze základního pravidla, podle kterého by měl příkaz ke zdravotnímu transportu vystavit lékař, který byl bezprostředně seznámen se zdravotním stavem pacienta. Pouze tímto způsobem je možné zajistit, aby byla doprava hrazena opravdu pouze v případech, kdy to zdravotní stav pacienta skutečně vyžaduje. V praxi tedy nedává smysl, aby praktický lékař vydával příkaz ke zdravotnímu transportu pacienta jak na cestu ke specialistovi, tak i rovnou na „zpáteční“ cestu, jelikož je možné, že by se zdravotní stav pacienta po ošetření u specialisty mohl výrazně zlepšit.
  
  Jediná výjimka z výše uvedeného může nastat v případě plánovaných kontrolních vyšetření. V praxi samozřejmě může nastat situace, kdy si specialista pozve pacienta na kontrolu v delším časovém horizontu a z tohoto důvodu není (zcela logicky) schopen posoudit „aktuální“ zdravotní stav pojištěnce v době přepravy na dané kontrolní vyšetření. V těchto případech by se měl pacient dle informací poskytnutých VZP obrátit právě na svého praktického lékaře s žádostí o vydání příkazu ke zdravotnímu transportu. Příkaz ke zdravotnímu transportu pro cestu zpět by však měl i v tomto případě vystavit příslušný ošetřující lékař.
  
  
• Za jakých podmínek je možné psát sanitku s doprovodem? Musí se jednat o nevidomého pacienta, praktická hluchota a/nebo demence ? 
  Podle zákona o veřejném zdravotním pojištění má pacient nárok na úhradu přepravy jeho doprovodu za předpokladu, že je doprovod indikován ošetřujícím lékařem. K tomuto nám pak zákon nedává žádné další výkladové vodítko. Dle vyhlášky č. 134/1998 Sb. se doprovodem pacienta rozumí „doprovázející osoba, která není členem posádky vozidla a její přítomnost je s ohledem na zdravotní stav pacienta nezbytně nutná.“
  
  V praxi lze však předpokládat, že doprovod bude možné indikovat zejména v případě:
  • osob mladších 15 let;
  • držitelů průkazu ZTP/P;
  • pacientů, kteří nejsou schopni lékaři sami ozřejmit jejich zdravotní stav;
  • pacientů, kteří nejsou způsobilí udělit souhlas s poskytnutím zdravotních služeb.
    
    
• V tomto ohledu však bude nutné v každém jednotlivém případě posoudit, zda jsou podmínky pro úhradu přepravy doprovodu pacienta splněny. K tomuto pro úplnost dodávám, že okolnosti zakládající právo na úhradu přepravy pacientovi doprovodu by měly být v příkazu lékařem řádně zdokumentovány. 
  
  Nad rámec výše uvedeného pak doplňuji, že nutnost doprovodu pacienta může být nesprávně zaměněna s tzv. pomocí při přepravě. Zde by se mělo jednat o situace, kdy je znesnadněna pouze přeprava pacienta, ale jeho zdravotní stav zároveň není takový, aby musel být indikován přímo jeho doprovod. V těchto případech by měla být pomoc zajištěna přímo členem posádky sanitky, přičemž toto by měl ošetřující lékař v rámci příkazu taktéž zohlednit prostřednictvím zaškrtnutí políčka „dvojposádka“.

Doufám, že Vám výše uvedené informace poskytly dostatečné odpovědi na Vaše otázky. V případě, že bude třeba cokoliv upřesnit či doplnit, jsme Vám kdykoliv k dispozici.
S úctou Libor Štajer