Extrémní kardiovaskulární riziko: jak ho poznat a jak ho snížit

Koncepci tzv. extrémního kardiovaskulárního (KV) rizika popsaly doporučené postupy ECS/EAS (Evropská kardiologická společnost / Evropská společnost pro aterosklerózu) pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií publikované v roce 2019. Pacienti, kteří se v tomto nejvyšším stupni rizika ocitají, musejí usilovat o dosažení velmi nízkých hodnot LDL cholesterolu, které jako cíle léčby dosud nebyly vytyčeny. Jsou však spojeny s benefitem v podobě dalšího snížení KV rizika. 

Naléhavou potřebu včas zahájené a intenzivně vedené hypolipidemické léčby v terénu velmi vysokého až extrémního KV rizika popsal na 26. kongresu o ateroskleróze v Brně na interaktivní kazuistice prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda pořádající České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT).

Pacientka narozená v roce 1944, obézní kuřačka, dosud léčená pouze sartanem pro arteriální hypertenzi a teofilinem pro chronickou obstrukční plicní nemoc, s negativní kardiovaskulární rodinnou anamnézou se s primomanifestací ischemické choroby srdeční (ICHS) v podobě nestabilní anginy pectoris setkala na jaře 2022. Probudila ji tlaková bolest na hrudi a dušnost. Přivolaná záchranná služba ženě naměřila systolický krevní tlak 192 mm Hg. Byla přijata do kardiocentra VFN v Praze, dekompenzace hypertenze přetrvávala. Biochemické vyšetření zachytilo jasnou myokardiální lézi a akutně vzniklou hyperglykemii. Vyšetření EKG ukázalo probíhající myokardiální ischemii, na echokardiografii byla patrná hypokineze až akineze levé komory srdeční a snížená ejekční frakce. Závažný nález se ukázal na koronarogramu – difuzní léze svědčící pro těžké aterosklerotické postižení a nemoc tří tepen. Profesor Vrablík popsal, že u pacientky došlo k částečné revaskularizaci, do nejzávažnější stenózy ve střední části ramus interventricularis anterior (RIA) byl implantován lékový stent. „Tuto pacientku zcela jistě musíme přiřadit do kategorie velmi vysokého kardiovaskulárního rizika. Měla by tedy dosahovat cílových hodnot LDL cholesterolu (LDL-C) pod 1,4 mmol/l a snížení výchozích hodnot LDL-C o 50 procent,“ zdůraznil prof. Vrablík a dodal, že byť by se jevila, vzhledem k rozsáhlému postižení koronárních tepen a jen částečné revaskularizaci, jako pacientka v extrémním riziku, nenaplňuje definici této kategorie. V extrémním KV riziku se podle doporučených postupů ECS/EAS pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií z roku 2019 nacházejí pacienti po prodělaném infarktu myokardu, u kterých dojde k rekurenci příhody do dvou let navzdory adekvátně vedené farmakoterapii. Tito nemocní by měli dosahovat hodnot LDL-C nižších než 1,0 mmol/l. Jak by měla být pacientka po manifestaci ICHS a revaskularizaci RIA zaléčena? V ideálním světě bez úhradových omezení by jistě bylo možné podat jí rovnou intenzivní kombinační léčbu statinem a ezetimibem, případně také inhibitorem PCSK9 (proprotein konvertáza subtilisin/kexin typu 9), aby bylo co nejrychleji dosaženo robustního poklesu cholesterolemie. V reálném světě pacientka z nemocnice odešla s intenzivní statinovou léčbou, ke které jí byl po kontrole za čtyři týdny přidán ezetimib. Za další čtyři týdny, když pacientka stále nedosahovala cílových hodnot LDL cholesterolu, jí byla léčba intenzifikována inhibitorem PCSK9, jelikož splňovala úhradová kritéria. „Doporučení říkají, že u vysoce rizikových pacientů má léčba být velmi agresivní a rychlá. Z klinických studií víme, že akutní snížení koncentrace LDL cholesterolu pacientům pravděpodobně přináší další zisk ve srovnání se sekvenčním postupem, byť nejsou k dispozici práce, které by přímo srovnávaly tyto dva přístupy,“ uvedl prof. Vrablík. Doplnil, že jsou k dispozici data z nerandomizovaných studií s inhibitory PCSK9 podanými do 72 hodin, resp. do 24 hodin od akutního koronárního syndromu, které potvrdily vaskulární benefit rychlého snížení hodnoty LDL-C v podobě stabilizace aterosklerotického plátu. Zatím podle prof. Vrablíka není jisté, zda pomalejší přístup ve svém efektu významně zaostává za výše uvedenou akutní intenzifikovanou intervencí. Data ale ukazují, že nerevaskularizovaní pacienti mají prognózu z hlediska rekurence KV příhody nejhorší ve srovnání s těmi, kteří jsou úspěšně revaskularizováni a správně zaléčeni. Lze shrnout, že i když formálně pacientka nesplnila definici extrémního KV rizika, její rozsáhlé cévní postižení a neúplná revaskularizace by ji do této kategorie řadily. Měla by jí být proto nabídnuta intenzivní hypolipidemická léčba, a to co nejdříve.

redakce MEDICAL TRIBUNE