Polymorbidní pacientka s progredujícími nálezy: pomohla by cílená a strukturovaná komunikace?

Žena (65 let) s četnými komorbiditami navštěvuje praktickou lékařku od roku 2002. Za posledních 15 let byly postupně diagnostikovány diabetes 2. typu, nadváha (BMI 27,5), porucha lipidového metabolismu, chronická žilní insuficience a ICHS. Kromě praktické lékařky navštěvuje pacientka angiologa, kardiologa a diabetologa. Opakované poučení o nutnosti změny životního stylu se u pacientky nesetkává s pochopením.

Osobní anamnéza

Kongenitální oboustranná dysplazie kyčelních kloubů léčena konzervativně. V dětství prodělala běžná infekční onemocnění, ve 12 letech appendektomie. Po porodech v 25 a 28 letech intermitentní stresová inkontinence; při neúspěšnosti konzervativní terapie vyřešena implantací tahuprosté pásky (2001).

Při vstupní prohlídce u praktické lékařky v roce 2002 byl zjištěn prediabetes (doporučena dieta a úprava životního stylu), mírná hypertenze (140/85 mmHg) a hypercholesterolemie (LDL‑C = 5,5 mmol/l). Navrhovanou léčbu obou komorbidit odmítá pro obavy z nežádoucích účinků. Pacientka je kuřačka (15 cigaret denně), alkohol pije příležitostně, abúzus drog neguje.

Rodinná anamnéza

Otec byl diabetik 2. typu, zemřel v 71 letech na infarkt myokardu. Matka zemřela v 80 letech s demencí cévního typu. Sestra má těžkou chronickou migrénu (20 migrenózních dní za měsíc, léčena triptany) a depresivní syndrom (SSRI). Z toho vyplývá genetické riziko cévních onemocnění. Děti pacientky bez pozitivní anamnézy.

Pracovní a sociální anamnéza

Krátce v důchodu, předtím pracovala jako asistentka generálního ředitele. Je rozvedená, žije sama.

Nynější onemocnění

V roce 2015 přichází k praktické lékařce pro klaudikace v pravém lýtku (po 150 m). Praktická lékařka provedla ABI test s jasně asymetrickým nálezem – vpravo ischemický index ABI s hodnotou 0,55, vlevo 0,95, což vedlo k závěru: středně těžká ischemická choroba dolních končetin vpravo. Proto byla pacientka odeslána na specializované cévní pracoviště.

Angiologický nález a terapie

Pacientka v pásmu nadváhy, oběhově kompenzovaná. Na dolních končetinách jsou dobře hmatné pulzace v tříslech, šelesty přítomné od třísel v průběhu stehna, vpravo od popliteální arterie periferní pulzace nehmatné, kůže bez defektů. Na CT arteriografii je patrná těsná stenóza femorální tepny. Perkutánní balonková angioplastika (PTA) stav zlepšila a pacientka odchází s medikací ASA (100 mg, 1‑0‑0) a klopidogrel (75 mg, 1‑0‑0) po dobu jednoho měsíce.

Pro progredující nález hypertenze (155/95), diabetes 2. typu, glykemie na lačno 8,5 mmol/l, pozitivní orální glukózový toleranční test (oGTT) a glykovaný hemoglobin 60 mmol/mol, celkový cholesterol = 7,5 mol/l doporučena terapie přípravky ramipril 5 mg (1‑0‑0), metformin (500 mg 1‑0‑1), atorvastatin 20 mg (0‑0‑1). Pacientka byla zpočátku se stavem velice spokojena, ale posléze, když mohla více a rychleji chodit, se objevil jiný problém.

Další potíže řešené u praktické lékařky

Nemocná si po dvou letech stěžuje na dušnost. Z diferenciálnědiagnostického hlediska může mít dušnost mnoho příčin: u pacientky s ischemickou chorobou dolních končetin lze předpokládat ICHS, incipientní srdeční selhání, u kuřačky může jít kromě chronické bronchitidy i o chronickou obstrukční plicní nemoc (CHOPN). Komplexní anamnéza umožní odhalit až 80 procent příčin dušnosti již při prvním vyšetření. Následují pečlivé fyzikální a další vyšetření: EKG, RTG hrudníku, pulzní oxymetrie, laboratorní „triáž“: NT‑proBNP, troponin, D‑dimery, spirometrie. Pokud tyto testy neodhalí příčinu, navazují vyšetření druhé linie: echokardiografie, HRCT plic, ultrasonografie dolních končetin, zátěžové testy apod. U této pacientky anamnéza a vyšetření prokázaly CHOPN a na doporučení pneumologa byla zahájena inhalační léčba LABA/IKS. Pacientka i přes poučení o negativním vlivu kouření svého zlozvyku nezanechala.

Jak léčit restenózu periferní tepny?

Na angiologii se pacientka dostavila za dalších pět let, tedy v roce 2020, a to pro limitující klaudikace kvůli restenóze. Podle angiologů nejde o neobvyklý jev, ale je nutné přemýšlet o způsobu léčby. Uvažuje se nejen o metodě intervence na postižené tepně, ale také o intenzifikaci konzervativní terapie. Léčba hypercholesterolemie byla posílena ezetimibem a terapie diabetu zvýšením dávky metforminu s ne zcela uspokojivým efektem. Pro zjevnou mikroangiopatii byla doporučena konzultace u diabetologa. Bylo důrazně doporučeno zanechat kouření a zvýšit pohybovou aktivitu, což se u pacientky nesetkalo s pochopením.

Hledisko diabetologa

Z reálné praxe je známo, že kombinace diabetu a kouření je vysoce nebezpečná. Jde v podstatě jen o otázku času, kdy dojde k problému.

Pacientka měla tu nevýhodu, že žádný parametr, včetně hmotnosti, významně nepřesahoval hraniční hodnoty. Hodnoty glykovaného hemoglobinu jsou vyšší, ale nikoli dramaticky (oscilují kolem 50 mmol/mol). Diabetolog navrhl intenzifikaci léčby vyšší dávkou metforminu a přidání gliptinu. Obvyklá dávka metforminu je 2 000–2 500 mg denně se sitagliptinem nebo vildagliptinem (výhodné při renální insuficienci). Tato pacientka splnila kritéria pro preskripci gliptinu, proto byla doporučena fixní kombinace metformin/sitagliptin.

Diabetolog konstatuje, že kdyby pacientka byla od začátku nebo dříve léčena kombinací, byla by lépe kompenzována a došlo by k oddálení progrese diabetu. Možná by tím byly ovlivněny i další komplikace související s diabetem.

Po druhé intervenci se pacientce ulevilo, ale je pravděpodobné, že aterogeneze pokračuje na všech tepnách. Pacientka užívá hypolipidemickou léčbu, inhibitor ACE, protidestičkovou terapii, což se považuje za optimální medikaci všech pacientů s jakýmikoli formami periferní aterosklerózy. Pacientce bylo opakovaně a důrazně doporučeno, aby nekouřila a zvýšila pohybovou aktivitu s cílem korekce rizikových faktorů dosažením cílových hodnot koncentrace LDL cholesterolu, krevního tlaku a diabetu.

Co se stalo do roku 2024

Na podzim loňského roku přichází pacientka na angiologii s bolestmi obou dolních končetin a otokem pravé dolní končetiny. Sděluje navíc, že zjara 2024 prodělala infarkt myokardu, který byl léčen perkutánní koronární intervencí (PCI). Jednostranný otok s bolestí vzbuzoval podezření na hlubokou žilní trombózu, která se naštěstí nepotvrdila. Jsou přítomny známky mírného lymfedému s možným podílem kmenových varixů. Pacientka udává velkou únavu, která jí znemožňuje pohyb.

Periferní ABI byl jen lehce snížený, což téměř vylučuje klaudikace jako příčinu potíží. Z krevního obrazu vyplynula mikrocytární hypochromní anémie, bolesti končetin byly projevem anemického syndromu. Jako příčina anémie se jevilo užívání duální protidestičkové léčby, která působila hemoragickou gastropatii a bulbitidu, a proto byla vysazena. Pacientka dostala dvě transfuze a při propuštění byla na zintenzivněné medikaci: hydrát síranu železitého a klopidogrel, pantoprazol, fixní kombinace perindopril/amlodipin/indapamid, metformin/sitagliptin, atorvastatin/ezetimib. Pacientka je předána k dalšímu sledování praktickému lékaři.

Je gliptin s metforminem dostatečnou medikací k zabránění dalším komplikacím?

K dispozici jsou novější přípravky. K nim patří inhibitory DPP‑4 (gliptiny), agonisté receptoru pro GLP‑1, inhibitory SGLT‑2 (glifloziny) a nová inzulinová analoga. Agonisté GLP‑1 a glifloziny nad rámec antidiabetických účinků snižují tělesnou hmotnost, krevní tlak a mají kardioprotektivní a nefroprotektivní účinky.

Gliptin, pokud je nasazen včas, pak v kombinaci s metforminem může být dostatečnou medikací k zabránění dalším komplikacím, zejména pak dodržuje‑li pacient nefarmakologická opatření, tj. nekouří, má dostatek pohybu a upraví jídelníček.

Duální antiagregace po perkutánní koronární intervenci

Pacientka byla po akutním koronárním syndromu, takže vysoce riziková, a správně by měla užívat dvojkombinaci léků až po dobu 12 měsíců. Při vysokém riziku krvácení je možné antitrombotickou terapii ukončit za tři měsíce, optimálně však převést na léčbu klopidogrelem.

Kdyby byla pacientka s akutním krvácením do jednoho měsíce po PCI pro akutní koronární syndrom, pak by se po přerušení duální protidestičkové léčby měla k ní co nejdříve vrátit.

Pacienti s vysokým rizikem krvácení by měli dlouhodobě/trvale užívat pantoprazol 40 mg denně, neužívat NSAID, vyhýbat se alkoholu a snažit se optimalizovat krevní tlak a funkce ledvin. Nemocní by měli být edukováni o varovných příznacích krvácení a mít písemný plán, kdy a kam se obrátit.

Deprese jako další kardiovaskulární rizikový faktor

Nemocná se cítí sklesle, unaveně, špatně spí, znepokojena novými chorobami. Deprese je v současné době brána jako další kardiovaskulární rizikový faktor, protože na základě velkých klinických studií a metaanalýz je prokázáno, že deprese po infarktu je velmi častá a je hodnocena jako další nezávislý rizikový kardiovaskulární faktor. Neřešená deprese může výrazným způsobem zhoršit prognózu pacienta. Proto by praktičtí lékaři měli po známkách deprese u kardiaků intenzivně pátrat, ideálně strukturovanými dotazníky. Aktivní psychiatrická a psychologická pomoc je součástí sekundární prevence ICHS. Lékem první volby tu je sertralin, protože má minimum nežádoucích kardiálních účinků, na rozdíl od jiných přípravků ze skupiny SSRI, které prodlužují QT interval. Sertralin neúčinkuje významně jako inhibitor CYP2C19, koncentraci klopidogrelu tím pádem prakticky neovlivní. Nemá ani vliv na hmotnost a podle některých studií mírně zlepšuje glykemii u diabetu 2. typu. Sertralin je proto vhodný i pro naši sledovanou pacientku.

Ještě není konec: asymptomatická fibrilace síní

Zdá se, že se pacientka se vším vyrovnala, možná pod vlivem sertralinu. Její krevní obraz byl v pořádku, glykemie jsou v rámci doporučených hodnot, stejně jako glykovaný hemoglobin. Udává jen brnění v končetinách, což nebývá považováno za projev ischemie. Avšak rutinní EKG objevilo asymptomatickou fibrilaci síní. Pacientka nepociťovala palpitace. U této pacientky s CHA₂DS₂VA skóre 4 je antikoagulační léčba nezbytná, ale pro anamnézu krvácení do zažívacího traktu je těžké zvolit vhodný přípravek. Volba padla na dabigatran, a to i z toho důvodu, že existuje účinné antidotum (idarucizumab) pro řešení případné recidivy krvácení. Ostatní antiagregační přípravky byly vysazeny, pokračuje se v gastroprotekci.

Souhrn

Jde o polyvaskulární a polymorbidní pětašedesátiletou diabetičku, u níž se brzo po menopauze objevily známky aterogeneze. Léčba nebyla zpočátku (i v důsledku tehdy platných úhradových kritérií) vedena dostatečně agresivně, především v oblasti diabetu. Přitom mnoho faktorů mohla pacientka ovlivnit sama, například mohla přestat kouřit a podrobit se intervalovému svalovému tréninku pro zlepšení perfuze dolních končetin. Není však nikterak výjimečné, že s postupem času chorob přibývá, i přes dobrou lékařskou péči. Sedavý způsob života, poruchy spánku, stres, možná i vliv alkoholu a rozvoj deprese představují další rizikové faktory progrese aterosklerózy.

Na druhou stranu přibývá terapeutických možností. Pozitivní je, že pacientka přežila infarkt, všechny tepenné intervence, krvácení do zažívacího traktu, zlepšuje se kompenzace diabetu i psychika. Nově je zavedena léčba fibrilace síní.

Co by mohlo být v současnosti lepší

Uvolněním preskripčních omezení má praktický lékař v České republice více možností včasné intervence rizikových faktorů:

moderní antihypertenziva – fixní dvoj‑ až trojkombinace antihypertenziv,
moderní statiny: atorvastatin, rosuvastatin,
perorální antidiabetika: co nejčasněji kombinovaná léčba diabetu (metformin/gliptin v adekvátní dávce, ideálně ve fixní kombinaci),
antikoagulační léčba: přímá antikoagulancia – dabigatran, apixaban, rivaroxaban (praktický lékař může tyto léky předepsat bez úhrady),
antidepresiva: například sertralin, escitalopram, duloxetin, venlafaxin, desvenlafaxin a další.

Ani intenzifikovaná terapie nevede k dostatečné stabilizaci zdravotního stavu. Jak bylo v textu opakovaně zmíněno, pacientka na doporučení ke změnám životního stylu nereagovala. Cílenou komunikační intervencí by se dalo mnoha komplikacím pravděpodobně předejít.

Se souhlasem doc. MUDr. Debory Karetové, CSc.,
redakčně zpracovala MUDr. Marta Šimůnková

zpět